星ヶ丘厚生年金病院では診療情報を提供することにより、患者さんが疾病と診療の内容を十分に理解し、医師と患者さんとが相互に信頼関係を保ちながら、共同して疾病を克服することを目的として、診療情報の提供のお申し出があった場合、患者さんのプライバシー保護及び診療上の支障が生じないことを確認したうえで開示しています。
診療記録の開示を申し出られる方は、あらかじめ、下記をごらんいただき必要書類をご持参のうえ手続きされるようお願いいたします。
開示の申し出が出来るのは、下記のいずれかに該当される方に限らせていただきます。
本人による開示請求の場合
- 患者さん本人
- 患者さん本人が未成年者または成年被後見人の場合は法定代理人（※1）
- 患者さん本人が15歳未満の場合は、親権者に限る。
※1：ただし、15歳以上の未成年者については、患者さん本人の申し出のみとすることがあります。
遺族による開示請求の場合
- 当該患者の父母、配偶者または子（以下「遺族」と表記します。）
- 遺族が未成年者または成年被後見人の場合は法定代理人（※2）
- 代理人による開示申し出は3親等以内の同居の親族または、弁護士に限ります。
※2：遺族等からの開示申し出は、当該患者の死亡翌日から60日以内に開示の申し出をしてください。
- 診療記録等の開示申し出書（下記からダウンロードしてください。）
- 開示を申し出される方の本人が確認できる書類
- 患者さんと開示を申し出される方との関係が確認できる書類
| 書類 | 容量 | |
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診療記録等の開示申し出書 | 72KB |
Adobe Reader をお持ちでない方は上記からダウンロードしてください。
| 項目 | 単位 | 料金 |
| 基本料金 | 1件につき | 2,100円 |
| カルテのコピー | 1枚につき | 10.5円 |
| レントゲンフィルムの複写 | 1枚につき | 1,050円 |
| 口頭による医師の説明 | 30分以内 | 5,250円 |
| 要約書（簡単なもの） | 1件につき | 5,250円 |
| 要約書（複雑なもの） | 1件につき | 10,500円 |
診療記録等を閲覧する場合
医師が閲覧を認めた場合2,100円（基本料金）
複写した資料を提供する場合
2,100円（基本料金）+10.5円×（コピー枚数）+1,050円×（レントゲンフィルム複写枚数）
医師の口頭による説明の場合
2,100円（基本料金）+5,250円（30分以内の説明、以後30分毎に5,250円）
要約書を発行する場合
2,100円（基本料金）+5,250円（簡単な要約書）
2,100円（基本料金）+10,500円（複雑な要約書）
医師が閲覧・コピーに替えて、要約書の発行を必要と認め、かつ申込者が要約書の交付を希望した場合（診療記録の閲覧・コピーをした場合は、要約書の発行は出来ません。）
上記費用には消費税を含んでいます。
- 開示した診療記録等を無断で再謄写しないでください。
- 開示した診療記録等を正当な理由なく第三者に閲覧させないでください。
- 本件に関する質問等は、医事課に書面をもって申し出てください。
- 診療記録等に記載されている医療従事者に直接連絡をとったり質問を行わないでください。